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意大利锡耶纳学习心得

作者:谢宁发布时间:2018-06-28来源:乳腺内科点击量:

经过湖南省肿瘤医院选拔和湖南省卫计委考核,2018年3月,我来到意大利锡耶纳大学医院学习。从最初些许的不适应到现在的留恋和不舍,在锡耶纳的学习生活经历,以及这座古城的魅力,都让我留下了深刻的印象和难忘的记忆。

医院规模大,历史悠久。锡耶纳大学医院始建于公元1000年左右,作为世界上最古老的医院之一,它是一家由当时的锡耶纳民众自己出资修建的纯公立医院,现在则是一家意大利国有的高级综合医院。医院现有3000多名医务人员及职工,800多张开放床位,建筑设施包括5栋病区大楼,一栋行政楼及相关设施如118急救直升机停机坪等,除常规医疗和急重症救治任务外,它还承担了托斯卡纳大区教学、科研的任务。

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医院设置人性化。医院使用了彩色导向标线,不同的建筑采用不同的颜色,色带直接刷在地面上,沿着地面的色带,可以找到相应的大楼。进院的显眼位置设有所有科室名称的标识,分布在不同大楼的科室用不同的颜色标注,与地面色带对应,患者看到科室的颜色和数字标注的所在楼层,就可以很方便快捷地找到自己想要去的科室。除外,随处可见的身着黄色服装(类似国内消防员制服)的志愿者为患者提供协助服务,在儿科病房外的小型玩具区域和墙上的卡通涂画,用来供天主教徒祷告的告解室,处处体现着锡耶纳大学医院注重人性化服务的理念。

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肿瘤中心实力强大。锡耶纳大学医院肿瘤中心包括了肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科以及肿瘤免疫治疗科等科室。肿瘤内科有两个病区,每个病区床位约10张。日间化疗病房座位有10张,另有两张病床供身体状况一般的患者使用。医院患者的隐私受到法律的保护,任何泄露了患者的隐私人都会面临指控。医生在日常门诊的时候也是非常注重患者隐私的保护,一个患者在就诊期间除了允许家属陪同外,不允许任何人进入诊室。临床医生花费在医患沟通的时间比国内要长很多,每次沟通都有单独的办公区间,对患者的个人隐私给予了充分的尊重。患者在接受治疗时,更多地运用多学科综合治疗,更加注重患者的生活质量与个人诉求。治疗方案的选择很少考虑经济因素,分子靶向治疗已成为常规的肿瘤治疗手段。科室工作人员对临床资料的搜集、整理也很重视,其过程十分详实。肿瘤内科固定床位10张,肿瘤放疗科固定床位4张,因为日间治疗占主流地位,所以住院病床虽然少,也经常住不满。肿瘤日间病房 配有2个护士 10张沙发2张床, 每天少则三四十个,多则五六十个患者,医生头天开好医嘱,护士当天早上三查七对。专门的肿瘤药物配送中心,按医嘱一批批配药。严格规定化疗时间,迟到者很少,迟到则顺序挪到最后,或改天。门诊严格预约,不预约无法看门诊,没有专门的肿瘤内科普通门诊,少数初诊患者或看肿瘤科急诊(须经医生确认),或经肿瘤中心CORD分诊到各相关科室。肿瘤中心CORD有两个诊室,每个诊室都有医生根据患者的情况将其分诊,如有不确定时也可将病例提交MDT(多学科会诊)讨论。

健全的肿瘤管理机构和完善的多学科综合诊疗制度。锡耶纳所在的托斯卡纳大区有非常健全的肿瘤管理机构(Tuscany Tumor Institute ITT)。大区内所有肿瘤相关治疗均由该机构管理。该机构整合全区所有的肿瘤医疗资源,资源共享,信息互通,并统一制定诊疗规范,合理分配患者就诊目的地。并组织完善的肿瘤预防、筛查、科研等各项工作。以期合理利用医疗资源,减少恶性竞争,给患者带来最优质的医疗服务。锡耶纳大学医学院综合诊疗制度也很完善,每位住院的乳腺癌患者均需参加乳腺癌多学科会诊(MDT),会诊以圆桌讨论的形式进行,参与人员包括外科,内科,放疗科,护理人员等等,必要时还包括疼痛学家,营养学家,病理医生,心理学家,姑息治疗师与志愿者协会等等。在整个治疗流程也体现以人为本的核心思想:患者入院登记后,完善相关记录,联系相关学科集中会诊,确立治疗方案,每周各小组定期再次评估疗效或调整治疗方案,每月整个团队会议进行集中再次评估,在整个流程中心理学专家全程参与;在治疗中还会依据患者的宗教信仰、兴趣爱好来组织如音乐、绘画、弥撒等活动;住院部病房及走廊的布置均依患者的爱好而设计,很多病房内的布置为患者亲自设计设施。对一些疗效不佳最终必然走向生命终结的患者,医院会让姑息治疗师提前介入治疗活动中,如果患者及家属同意可以进一步转入临终关怀医院。也有院际间的会诊,由ITT协调。

完善的医疗志愿者服务体系。锡耶纳参与医疗的志愿者协会目前有300多人,协会为非营利机构,通过自筹经费以及医院和地方政府补助保证运转。1,请专业艺术治疗师进行艺术治疗(如绘画和音乐等)。2,医院安排分癌种的心理医生全程陪同参与志愿者协会活动。3:化妆项目(最初针对乳腺癌,现已扩大到多个癌肿,从美国发起),与多家知名化妆品公司沟通,共同组成一个价值约500-600欧的化妆包。经志愿者向政府争取,不论男女,买假发由政府补贴250欧。4:营养师,医院提供厨房,医院营养师先宣教,再和患者一起做营养餐。5:温泉活动,与商家协商,费用全免,包括健身康复,水中康复及专人按摩等。6:MDT:专科临床医生+心理医生+营养师+志愿者协会+协管护士(负责各部门协调与沟通)。7:仪态训练,鼓励患者参与自己组织的比赛。在锡耶纳期间,我们还接触了他们的 “小丑医生”,他们并不是医生,而是志愿者,他们利用空余时间,装扮成小丑的样子陪伴病患中的儿童,照顾孤独的老人,安慰身心受创的肿瘤患者等,给他们送去欢乐,减轻心灵的痛楚。这些非医务人员组成的志愿者团体,对医疗体系做了很好的补充,提升了医疗服务质量,极大地体现了人文关爱,传递了社会正能量。

意式医疗体系。 1978年意大利进行医疗改革后,全民享有免费医疗保障,除了就医费用免费外,救护车、陪同、膳食费用也均免费,实现免费卫生服务的全民覆盖。即使是像我这样的临时留学人员,也可以享受到类似于意大利国民的医疗待遇。既往就有中国留学人员以相对国内极低的花费在锡耶纳大学医院接受了心脏搭桥手术。意大利的医疗经费主要来源于公民医疗税,缴费比例与个人收入挂钩。意大利政府将其GDP的约25%投入到医疗行业中来,政府在医疗投入上每年均超过1000亿欧元,且还有投入继续增多的趋势。而在国内,这一数字暂时还不到4%。在较新的WHO对全球191个国家或地区针对医疗情况的排名中,意大利综合排名第2名。意大利现有约6080万人口,人均医疗费用每年近2000欧元。在意大利,只要是在国家目录内的药物和器械,即便是昂贵的新型肿瘤靶向药,患者也只要掏很少的钱甚至不掏钱就就可以规范使用。低廉的就医费用使得意大利的医疗环境和医患关系非常和谐,从没听说过有什么医闹事件,医院里也没有看到国内常见的保安,这也是让我们这些研修的医生感慨最多的地方。意大利的医疗体系由国家统一管理,公立医院占整体医疗体系的90%左右,所有在编医生都是国家公务员,国家统一发放工资。同时国家也统一进行药品耗材采购分配病人。医疗体系分为三级,相当于国内的县级、市级和省级医院。三级医疗分工明确,一般的普通疾病都安排在一级二级医院就医,疑难重症病例则只有三级医院才开展。各级医院提供的医疗服务内容不同,不重叠冲突,理论上所有开展的诊疗活动均代表国家统一标准和水平,只有项目差异而不存在技术差异(类似于国内正在推行的同质化医疗)。即使是大学附属医院级别的三级综合性医院,国家亦会根据不同病种流行病学分布特点和各医院地区的技术优势特点,规定某些项目只能在某家医院进行(如比萨大学医院专门收治托斯卡纳大区的胰腺癌患者),以此保证临床需要的病人数量,从而保证诊疗的高水平和高疗效。锡耶纳大学医院目前也已形成了完备的管理体系。整体管理评估体系包括500多项内容,通过外部评估和内部分析发现问题,通过改进各环节存在的问题以减少浪费,达到合理使用国家投入的医疗资金的目的。例如,通过设立预住院中心,减少手术患者入院至手术的等待时间,提高床位周转和减少住院总费用;设立出院中心,当日出院的患者在每日早上10点前前往该中心完成出院手续,及早空出床位收治当日急诊及其他入院患者,提高效率;院外也设有检验中心,减少社区和非住院患者来院常规检查占用院内空间和资源的情况,改善院内就诊秩序。所有这些措施,都体现了很高的管理水平,值得我们借鉴。

我所在的乳腺病单元。乳腺病单元隶属于肿瘤中心,是一个类似于门诊的单元,共有6名医生,护士10余名,有4间诊室及相应的其他办公室和休息室,诊断仪器都达到了国际上的主流或先进水平,其主要担负了锡耶纳市及周边地区乳腺疾病患者的筛查,诊断,随访检查等,其手段包括彩超,钼靶,穿刺活检及电话信件等,同时将一些有会诊必要的患者提交乳腺MDT。由于分级诊疗制度的严格推行,锡耶纳大学医院的病人不像中国同级别的三级医院那么多,而且由于预约制度执行的好,每天做什么都可以按部就班,有条不紊。工作时间分两班从早上8:30至晚上20:00。每周都有安排好的时间进行质控,并合理安排患者随访、病例讨论及多学科讨论等工作。意大利的疾病预防重于治疗的理念渗透到了各级医疗部门和普通居民中,这一点可以从疫苗的接种、肿瘤筛查力度等方面充分体现出来。每个大区均有管理居民的健康档案,定期为居民进行肿瘤筛查。肿瘤标志物的筛查由家庭医生预约后,居民去相关办公室抽血,然后送去医院检测,无需病人亲自去医院。若是能在疾病发病之前就做到及时预防和治疗,可以节约很多的医疗资源,也能减少患者的痛苦。肿瘤预防理念在国内还没有得到很好地普及,所幸不管是公共机构还是普通人群对其都越来越重视。在意大利,乳腺的定期筛查对每位女性是必须的,对于小于45岁的人群,每年需常规接受至少一次的乳腺彩超。45-50岁的女性一年接受一次,50-74岁的女性接受每两年一次的钼靶筛查。所有筛查均是免费的,由护士定期寄信到每个人的家庭住址提醒筛查时间,并在日期临近时进行电话多次确认。日常负责教导我的A.Stella教授,就曾于2015年应广东省妇幼保健院的邀请,在中国广州进行了关于意大利乳腺癌流行病学和预防筛查的专题讲座,获得了与会者的好评。他同时也是一位出色的诊断操作医生,能够熟练地进行彩超或钼靶引导下的肿块活检。

回国后的计划。三个月的学习转瞬即逝。在这三个月中,意大利健全完善的医疗体系、覆盖全方位的医疗保障体制、人性化的医疗服务、和谐的医患关系、先进的技术水平及严谨的工作态度都给我留下了深刻难忘的印象。回国后我有如下计划:1.向单位领导及同事汇报所锡耶纳大学医院先进的医疗管理理念;2.将锡耶纳大学医院先进的肿瘤诊疗管理体系(如日间化疗)借鉴应用于国内日常的临床工作,努力提高本单位在本领域的诊疗技术水平及研究水平;3.积极努力参与国际的合作研究项目(如国际多中心的药物临床研究等,以期加深国际之间的相互交流)。

                                                                                                  作者:谢宁   整理:杨麟

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